从事故致因理论谈安全监管政策

——双重预防体系建设

一、事故致因理论简介（网络摘抄，熟悉的可以直接跳到第二部分）

事故致因理论是用来阐明事故的成因、始末过程和事故后果，以便对事故现象的发生、发展进行明确的分析。事故致因理论的出现，已有80年历史，是从最早的单因素理论发展到不断增多的复杂因素的系统理论。事故致因理论的发展经历了三个阶段，即以事故频发倾向论和海因里希因果连锁论为代表的早期事故致因理论，以能量意外释放论为主要代表的二次世界大战后的事故致因理论，现代的系统安全理论。详细的理论概括如下:

(一)事故频发倾向理论

1919年，英国的格林伍德和伍兹把许多伤亡事故发生次数按照泊松分布、偏倚分布和非均等分布进行了统计分析发现，当发生事故的概率不存在个体差异时，一定时间内事故发生次数服从泊松分布。一些工人由于存在精神或心理方面的毛病，如果在生产操作过程中发生过一次事故，当再继续操作时，就有重复发生第二次、第三次事故的倾向，符合这种统计分布的主要是少数有精神或心理缺陷的工人，服从偏倚分布。当工厂中存在许多特别容易发生事故的人时，发生不同次数事故的人数服从非均等分布。

在此研究基础上，1939年，法默和查姆勃等人提出了事故频发倾向理论。事故频发倾向是指个别容易发生事故的稳定的个人内在倾向。事故频发倾向者的存在是工业事故发生的主要原因，即少数具有事故频发倾向的工人是事故频发倾向者，他们的存在是工业事故发生的原因。如果企业中减少了事故频发倾向者，就可以减少工业事故。

尽管事故频发倾向论把工业事故的原因归因于少数事故频发倾向者的观点是错误的，然而从职业适合性的角度来看，关于事故频发倾向的认识也有一定可取之处。

(二)海因里希因果连锁理论

1931年，美国的海因里希在《工业事故预防》一书中，阐述了工业安全理论，该书的主要内容之一就是论述了事故发生的因果连锁理论，后人称其为海因里希因果连锁理论。

海因里希把工业伤害事故的发生发展过程描述为具有一定因果关系事件的连锁，即:人员伤亡的发生是事故的结果，事故的发生原因是人的不安全行为或物的不安全状态，人的不安全行为或物的不安全状态是由于人的缺点造成的，人的缺点是由于不良环境诱发或者是由先天的遗传因素造成的。

海因里希将事故因果连锁过程概括为以下五个因素:遗传及社会环境，人的缺点，人的不安全行为或物的不安全状态，事故，伤害。海因里希用多米诺骨牌来形象地描述这种事故因果连锁关系。在多米诺骨牌系列中，一颗骨牌被碰倒了，则将发生连锁反应，其余的几颗骨牌相继被碰倒。如果移去中间的一颗骨牌，则连锁被破坏，事故过程被中止。他认为，企业安全工作的中心就是防止人的不安全行为，消除机械的或物的不安全状态，中断事故连锁的进程而避免事故的发生。

事故因果连锁中一个最重要的因素是管理。大多数企业，由于各种原因，完全依靠工程技术上的改进来预防事故是不现实的，需要完善的安全管理工作，才能防止事故的发生。如果管理上出现缺欠，就会使得导致事故基本原因的出现。

(三)能量意外释放理论

1961年吉布森提出了事故是一种不正常的或不希望的能量释放，各种形式的能量是构成伤害的直接原因。因此，应该通过控制能量或控制作为能量达及人体媒介的能量载体来预防伤害事故。在吉布森的研究基础上，1966年哈登完善了能量意外释放理论，提出“人受伤害的原因只能是某种能量的转移”。并提出了能量逆流于人体造成伤害的分类方法，将伤害分为两类:第一类伤害是由于施加了局部或全身性损伤阀值的能量引起的;第二类伤害是由影响了局部或全身性能量交换引起的，主要指中毒窒息和冻伤。哈登认为，在一定条件下某种形式的能量能否产生伤害造成人员伤亡事故取决于能量大小、接触能量时间长短和频率以及力的集中程度。根据能量意外释放论，可以利用各种屏蔽来防止意外的能量转移，从而防止事故的发生。

(四)系统安全理论

在20世纪50年代到60年代，美国研制洲际导弹的过程中，系统安全理论应运而生。系统安全理论包括很多区别于传统安全理论的创新概念:

1、在事故致因理论方面，改变了人们只注重操作人员的不安全行为，而忽略硬件的故障在事故致因中作用的传统观念，开始考虑如何通过改善物的系统可靠性来提高复杂系统的安全性，从而避免事故。

2、没有任何一种事物是绝对安全的，任何事物中都潜伏着危险因素，通常所说的安全或危险只不过是一种主观的判断。

3、不可能根除一切危险源，可以减少来自现有危险源的危险性，宁可减少总的危险性而不是只彻底去消除几种选定的风险。

4、由于人的认识能力有限，有时不能完全认识危险源及其风险，即使认识了现有的危险源，随着生产技术的发展，新技术、新工艺、新材料和新能源的出现，又会产生新的危险源。安全工作的目标就是控制危险源，努力把事故发生概率减到最低，即使万一发生事故时，也把伤害和损失控制在较轻的程度上。

二、安全生产监管政策

双重预防体系，是各级应急管理部门目前大力推行的安全监管政策，被誉为预防事故的有效措施。

它通过风险辨识，找到可能存在的危险源，再根据危险源实施隐患排查治理，通过隐患控制减少或杜绝来自现有危险源的危险性。究其根源，可以归结到对危险源控制理论上来。双重预防体系就是关口前移，将对事故的控制，前移至对事故隐患的控制。只要能控制住所有的隐患，事故也就不会发生。这就是双重预防体系建设的理论基础。

举例说明。某工厂有火灾爆炸的风险，风险来自化学品储罐，该储罐就是危险源。但就一个正常的储罐来说是没有危害的。正常的指：空罐、有物品但不会泄露、泄露能及时处置、无引起火灾的能量等等。如罐体有裂缝、报警器失效、地基不稳、现场违规动火等可能导致储罐失控，这些问题就是所谓的事故隐患。假如该厂的火灾爆炸仅有储罐引起，且该储罐仅有上述的四类隐患，那么全部消除之后就可以避免火灾爆炸事故的发生。

三、危险源的控制

事故肯定是由事故隐患引起的，但消除事故隐患并不一定能够消除事故。上例中如果仅消除某几类隐患，只要有一类还存在，事故就还有可能发生。也就是说，危险源很容易找出，但事故隐患是很难全部找出并消除的。这就需要更加系统的认识。

上例中，事故隐患肯定是附着于储罐的，没有储罐（第一类危险源的存在）就不会有隐患，没有裂缝等（人的不安全行为、物的不安全状态等第二类危险源的出现）导致储罐失控的因素出现也不会发生事故。所以隐患的控制问题到头来还是危险源的控制问题。

对危险源的控制大体可以安全管理措施及技术措施上来实施。管理措施上主要是执行有关法律法规的规定，技术措施上总结起来，可以概括为：

消除危险源：从根本上消除危险源，没有危险源事故就不可能发生。比如没有储罐，就不会有该厂的火灾爆炸事故发生。比如改变工艺，可以的话不使用该储罐，或者用没有爆炸危险的其他物质替代。也可以把人取消，即“机器化代人”，没有人了就不会有伤亡，目前这也是一项被很多企业采用的措施。

限制或减少危险物质：在不能消除危险源的情况下，可以通过减少危险物质的量来达到预防事故的目的，或者即使发生事故，因危险物质量不够多，危害不至于那么大。比如该厂储罐可以三分之一或者更少的量储存，量少可控。

减少事故损失：出发点是事故发生后减少对人或物的作用。如建立隔离措施，储罐处于独立区域，人、物都与其保持一定的距离，事故发生后可以达到减少人员伤亡的目的。

不同的事故致因理论就会有不同的事故预防措施，双重预防体系的理论基础在危险源的控制，在实际操作中，要结合危险源这一理论具体实施。

事故的预防措施也不是单一的，不同的企业，不同的行业，不同的地方，应该结合实际情况，采取最适用的理论、措施来控制事故的发生。